刘巍教授
作者：王龙张雪刘嘉寅医院肿瘤内科
在肿瘤领域，食管胃肿瘤仍然是一个颇具挑战性的问题，特别是食管胃交界部腺癌（adenocarcinomaofesophagogastricjunction，EGJA）近些年来发病率增长迅速，但在诊断分型和治疗策略选择上一直存在许多的争议。在很大程度上，这是由于EGJA很难明确是原发于食管还是胃，抑或当做一种独立的疾病看待。
1.诊断分型标准的争议
越来越多的学者认为应该将EGJA看做一种独立的疾病，对其进行独立的分期分型，目前关于EGJA的诊断分型标准中，Siewert分型是最为常用的，它比较精确地描述了EGJA的位置以便更好地指导治疗。此分型是将病变中心位于胃食管交界线（又称鳞柱交界线、Z线、EGJ线）上下各5cm范围内的肿瘤定义为EGJA：Ⅰ型肿瘤中心位于食管胃交界部解剖上1～5cm；Ⅱ型在EGJ线以上1cm及以下2cm；Ⅲ型在EGJ线下2～5cm。此分型标准最大的意义在于可以指导治疗，除了手术方式的选择不同以外，很多围手术期治疗的选择也建立在此分型基础之上，如近端EGJA（Ⅰ、Ⅱ型）的主要策略是按照食管癌行围手术期的放化疗，远端（Ⅲ型）则依据胃癌制定不同的方案。
2.局部进展期EGJA围手术期治疗的争议
对于接受手术治疗的患者，围手术期加入合适的化疗或放疗，对比单独手术治疗，均可在一定程度上改善患者的预后，但采取何种具体的治疗策略却存在诸多的争论。欧洲、美洲、东亚地区根据各自不同的临床试验已经建立了不同的围手术期治疗方案以改善复发率，延长生存期，总起来说，主要有三种主流治疗模式，即术前治疗（化疗或化放疗），术后辅助治疗（化疗或化放疗）以及围手术期治疗。
2.1术前治疗
CROSS研究（75%EGJA患者）证实了术前TP方案联合放疗的有效性，加之以前的一些较小型FP联合放疗研究及META分析结果，共同印证了术前放化疗（CRT→S）的优势。术前单纯化疗方面，OEO2研究（64%EGJA患者）近期的更新数据证实了术前化疗的生存优势，但EORTC试验因入组困难提前关闭，结果也未见明显获益。二者都是氟尿嘧啶联合顺铂的新辅助治疗方案，但用药剂量和方式不同，可能是导致其差别的原因之一。
2.2术后治疗
术后辅助化疗（S→C）在东亚地区应用比较广泛，其中包含胃癌与食管胃交界部腺癌的ACTS-GS研究（S-1单药连续治疗1年）以及CLASSIC研究（XELOX方案半年）术后辅助化疗优势最有力的证据。但这仅限于亚洲（中日韩）的研究，而西方国家尚不承认术后单纯化疗可以做为一种独立的治疗模式。且仅仅在亚洲国家，术后辅助单药还是双药应该做为标准方案仍存在众多争议。
INT研究奠定了氟尿嘧啶联合放疗术后辅助治疗（S→CRT）在北美的地位。但研究中EGJA患者较少，只占20%，且仅有46%患者进行了≥D1手术切除（只有10%D2）。而亚洲的ARTIST研究中，纳入的基本全部为D2淋巴结清扫术的患者，术后放化疗并没有比单纯化疗带来更多的获益，而在淋巴结阳性组获得阳性结果。所以，很多学者认为术后加入放疗的获益仅适用于淋巴结阳性患者，或是抵消手术方式的不足，即清理一个非D2的“BadSurgery”。而对于D2术相对普及的亚洲，单纯的术后辅助化疗可能就足够了。
目前正在进行的ARTIST-Ⅱ试验分为4组，全部纳入淋巴结阳性患者，分别评估S-1单药，S-1联合放疗，SOX方案（S1＋奥沙利铂），SOX联合放疗的治疗效果，本研究结果公布后能为淋巴结阳性患者的单药双药，以及放疗与否等问题提供一些值得参考的数据。
2.3围手术期“夹心”治疗
经典的MAGIC（ECF方案）和FFCD试验（FP方案），证实围手术期化疗较单纯手术明显提高生存率，分别纳入约25%和75%的EGJ患者。至于围手术期治疗中是否应该在术前或术后加入放疗，目前研究数据较少。
2.4围手术期治疗新的探索——密集型辅助化疗
意大利开展了一项ITACA-S试验提示，评估术后密集化疗是否能提高根治性切除术后GC或EGJ腺癌患者的预后。试验组（例）为FOLFIRI方案（伊立替康mg/m2，d1，LVmg/m2d1-2,5-FU-mg/m2d1-2，Q14）;4周期，序贯DC方案3周期（多西紫杉醇75mg/m2d1，顺铂75mg/m2D1，21天为1周期）；对照组（例）为单药氟尿嘧啶（LVmg/m2D1-2,5-FU-mg/m2D1-2，Q14，共9周期）。主要终点DFS两组间没有统计学意义（HR＝0.98，95%CI0.83-1.16，P＝0.83），mOS也没有统计学差异（HR1.00，95%CI0.83-1.20，P＝0.98）。
年SAMIT试验初步报告显示，紫杉醇序贯FP方案对比单纯FP方案对患者DFS改善的趋势并不明显（HR＝0.92，0.8-1.07，P＝0.23），后续长期疗效数据有待进一步的随访。
以上两项试验（SAMIT和ITACA-S）认为，相对于单用氟尿嘧啶，密集化疗并不能提高生存率。
2.5靶向治疗的探索
目前EGJA在靶向治疗领域中最成功的为ToGA研究中的曲妥珠单抗。曲妥珠单抗在HER2阳性局部晚期GEJ/GC的围手术期治疗中的应用的研究目前正在开展，如NCT及RTOG研究。
抗EGFR的靶向药物也进行了多项研究，其中和食管癌混合进行的SCOPE1（EGJA27%）、RTOG（EGJA63%）以及ACASOGZ研究中西妥昔单抗和帕尼单抗均未得到阳性结果。在与胃癌混合进行的研究有两项大型Ⅲ期临床试验，在EXPAND试验中，对比XP＋/－西妥昔单抗，但PFS、OS、ORR均未显示出加入西妥昔单抗的优势；在REAL-3试验中，对比了EOX方案＋/－帕尼单抗治疗局部晚期食管胃癌，靶向联合化疗组的PFS和OS反而劣于单纯化疗组。抗EGFR治疗在术前放化疗/围手术期化疗中治疗的相关研究正在进行中(NCT;NCT)。由于前期若干试验得到阴性结果，因此，至少在未经筛选的患者中，抗EGFR治疗在围手术期的治疗可行性欠佳。
贝伐单抗在AVAGAST研究中折戟沉沙，舒尼替尼、索拉菲尼在治疗晚期胃癌（含EGJA）的研究中也未见明显获益，在围手术期中的作用还需要进一步研究证实。针对MET的靶向药物近期也备受北京哪家医院白癜风北京治疗白癜风最有效的医院
