作者：Frank医院
导读
临床工作中可以发现，内镜下可见胃食管反流病（GERD）比例并不高，大部分患者的诊断大多依赖于症状评估、质子泵抑制剂（PPI）试验。近些年来，24小时pH或pH-阻抗监测，食管高分辨测压逐渐加入诊断GERD的食管检查中。年，里昂共识重磅来袭，其目的是建立GERD中食管检查的现代适应证，从而形成GERD的临床诊断标准。接下来，为您详细解读里昂共识背景下的GERD诊断进展。
一、里昂共识诞生的核心价值
——更精准诊断GERD
在临床工作中，临床医生大多基于症状的评估，对GERD进行经验性诊断和治疗。启动进一步检查的指征包括治疗失败、诊断存疑和治疗（或预防）GERD并发症；手段主要包括上消化道内镜检查、24小时动态pH或pH-阻抗监测、食管高分辨测压等。
然而，这些诊断性检查有其各自特定的诊断标准，其结果可能支持也可能反对初步诊断。因此，理解每种诊断方式的特点和识别支持或反对GERD临床诊断的证据至关重要。里昂共识从该角度评估了GERD的诊断性检查，并且将结果分为三大类：即完全支持、在缺乏其他支持性证据的情况下无法下结论和反对GERD的诊断。
二、里昂共识对GERD经验性
诊断和治疗模式的价值评价
1.临床病史和问卷
（Clinicalhistoryandquestionnaires）
证据表明，具有典型症状（烧心和反酸）的GERD相比不典型症状的更可能治疗有效，提示详细询问临床病史的重要性。然而，即使是胃肠病学专家询问病史，其敏感性和特异性也分别只有70%和67%。同样的，其他问卷如RDQ（refluxdiseasequestionnaire）和GERDQ（gastroesophagealrefluxdiseasequestionnaire）与常规生理性检查（pH-阻抗监测和内镜）相比也有相似的局限性。尽管如此，在临床实践中，基于典型症状来诊断和治疗GERD实用性相当高，仍然被各大指南所支持、推荐。
2.PPI试验（PPItrial）
尽管PPI试验在临床实用价值非常高，然而，PPI治疗有效并不等同于GERD诊断，其一致性与客观定义的GERD仍存在一定差异。证据表明，平均69%的食管炎患者，49%的非糜烂性反流病（NERD）患者和35%的内镜和pH监测均正常的患者均能在PPI试验中取得症状缓解。针对烧心为主诉的患者调查显示，以内镜结合pH监测为参考标准时，经验性PPI治疗的敏感性为71%，而特异性只有44%。而以不典型症状（胸痛、慢性咳嗽、喉炎等）就诊的患者中，PPI试验的有效率远远低于烧心，因而降低了这种诊断方法的作用。
PPI试验的最大的局限性主要在于它只发挥了对食管高敏感性症状的强调节作用，且这种调节作用在不同PPI剂量和不同疗程中也存在差异。
尽管PPI试验敏感性、特异性较低，且有较高的安慰剂效应，但经验性PPI治疗相比诊断性检查花费较低，依然被各大指南所支持，但这无疑会导致GERD的过度诊断和PPIs的过度使用。
三、里昂共识对GERD
深入性食管检查的价值评价
1.内镜和组织活检
（Endoscopyandbiopsy）
当患者存在GERD相关症状且PPI经验性治疗无效时，建议行上消化道内镜检查，以评估病情和发现可能改变治疗方向的潜在的其他诊断。GERD的内镜下诊断标准依然沿用经典的洛杉矶（LA）标准（图1）。里昂共识提出：高级别食管炎（LA-C级或LA-D级），Barett食管，或消化性狭窄被认为是GERD的确切性证据。然而这种标准诊断GERD的敏感性较低，在未经治疗的烧心患者中，只有30%的患者有糜烂性食管炎，在已经服用了PPI的患者中这个比例小于10%。
图1反流性食管炎LosAngeles分类（洛杉矶分类）
此外，临床大部分患者基本都是低级别食管炎，尤其是LA-A级往往是非特异性的，同样可以存在于5%~7.5%的无症状对照人群中。内镜检查为LA-B级食管炎患者进行药物治疗提供了足够的证据。同时，专家组也提出：由于观察者之间存在个体差异，因此，拟行抗反流手术的患者，依然需要额外增加24小时pH-阻抗监测证据。Barrett食管被发现存在于5%~15%的慢性GERD患者中，但其中只有50%经过了组织学确认。
总之，上消化道内镜检查对GERD的诊断有重要的临床意义且具有特异性，但它敏感性相对较低。
罗马Ⅳ共识推荐在上消化道内镜检查时进行食管组织活检，以排除嗜酸性粒细胞性食管炎（EoE）的可能。组织活检采用结构化组织病理学方法进行评估。研究发现，GERD与EoE的组织病理学表现存在部分重叠，因此组织活检不能用于确诊GERD。
2.24小时动态pH-阻抗监测
（Ambulatoryrefluxmonitoring）
（1）动态反流监测的意义
对于内镜检查正常，而具有不典型GERD症状和（或）考虑行抗反流手术的患者而言，动态反流监测能提供GERD的确切性证据。反流监测主要是描述过多的食管酸暴露时间和反流次数。反流-症状相关性评估则是通过使用简单的比率和统计学方法来决定反流和症状是否同时发生，它能够为动态反流监测提供额外的作用。因此，反流监测能确诊或排除病理性GERD。
24小时动态pH检测的方式主要包括经鼻插管或无线pH监测记录，后者虽能将记录时间延长至48h或96h来增加诊断效能和监测的可重复性，但因其昂贵的价格限制了其在临床的应用。另一种反流监测是pH-阻抗监测，它无需考虑酸度而能检测到所有反流（液体，气体或混合），且能定义反流的方向，因此它被认为是金标准。
（2）OnPPIorOffPPI之争
因动态反流监测并不作为首选的检查手段，大部分患者往往都有PPI经验性治疗病史，且PPI治疗效果欠佳。那么，反流监测究竟是在服用或还是停用PPI的情况下进行呢？里昂共识给出了如下建议（图2）：
图2动态反流检测onPPI或offPPI策略图
以下情况建议OffPPI：对“未经证实的GERD”患者，即无或低级别食管炎，先前pH监测未出现阳性结果，在抗反流手术前使用pH监测进行评估时，应该在停用PPI的情形下进行，以检测出基础的酸暴露时间（acidexposuretime，AET）。
以下情况建议OnPPI：对“经证实的GERD”患者，即先前LA-C或LA-D级食管炎，长段Barrett食管或先前pH监测异常，pH监测应该在服用双倍剂量PPI的情况下进行，以建立难治性症状和反流发生的相关性和（或）排除不充分的抑酸治疗或依从性差导致症状持续存在的机制。这种评估需要使用pH-阻抗监测，因为在PPI治疗期间，大部分反流事件都属于弱酸反流（pH4~7）。
（3）对pH和pH-阻抗监测结果的解释
①酸暴露时间（AET）
AET是pH监测参数中可重复性最好的，因为它是经自动分析得出的可靠的结果，能有效预测药物和手术治疗的效果。更重要的是异常AET的百分比和疾病严重程度存在相关性。里昂共识建议，AET＜4%为判定正常（生理性）的确凿证据；AET＞6%为判定异常（病理性）的确凿证据；而4%~6%之间则为疑似/非决定性证据，即尚无法确定为生理性或病理性。
②反流次数
里昂共识建议，24小时内反流次数＞80次是判定病理性的确凿证据；而＜40次为判定为生理性的确凿证据；而位于40~80次之间则为疑似/非决定性证据，即尚无法确定为生理性或病理性。但需注意的是，自动分析会高估该指标，需手动检查监测数据。当AET位于4%~6%之间而不能下结论时，反流次数是一种附加的方式。
（4）反流-症状相关性
反流-症状相关性分析的时间窗设定为2min。症状指数（SymptomIndex，SI）是可以用于评估反流-症状相关性的指标之一，是用与反流相关的症状出现次数（反流发生后2min内出现症状）除以总的症状次数所得出的数值，对于烧心症状，其最佳临界值为50%。SI的缺点是未考虑总的反流次数，留下了偶然相关性的可能。其他可用于评估反流-症状相关性的指标还包括症状相关概率（SymptomAssociationProbability，SAP）和Ghillebert概率估计（GhillebertProbabilityEstimate，GPE），也称二项式症状指数（BinomialSymptomIndex，BSI），这一指数使用了更复杂的统计学计算方法来表达症状时间和反流发生相关的可能性，当因偶然因素引起的概率＜5%时，定义为阳性。SAP和GPE/BSI均考虑了所有相关的因素，包括症状事件的总次数、反流发生的总次数和反流相关性症状事件的总次数。
综上，SI是“效应值”的度量，而SAP是概率的度量。这两个指标是互补的，因度量不同不能在同一维度比较。SI阳性结合SAP阳性为反流事件和症状的临床相关性提供了最佳的证据。
反流-症状相关性分析的可靠性在很大程度上依赖于正确地执行反流监测流程和分析方案，其中指导患者正确地使用便携式数据记录器上的症状事件按钮、并准确填写症状日记至关重要。
（5）回流吞咽诱发的蠕动波指数（PSPW指数）和基线阻抗
里昂共识提到了2个新的阻抗参数，即PSPW指数和基线阻抗。其中PSPW指数反映了反流导致的原发性蠕动的完整性，它与多次快速吞咽（MRS）中的收缩保留相关，并且在鉴别糜烂性食管炎、病理性酸暴露与功能性烧心上有较好的效果。
基线阻抗反映了食管黏膜的渗透性。无论是在动物模型和健康志愿者中，糜烂性和非糜烂性胃食管反流病患者食管黏膜的阻抗基线值都低（图3）。相比pH监测，它在鉴别糜烂性、非糜烂性GERD与嗜酸性粒细胞性食管炎、正常患者上有更高的特异性（95%vs.64%）以及阳性预测值（96%vs.40%）。
图3黏膜阻抗及其在不同食管疾病中的鉴别价值
3.食管高分辨率测压
（high-resolutionmanometry，HRM）
食管高分辨率测压（HRM）早年在GERD中的最常见指征是为了评估下食管括约肌（LES）的位置，以便准确地放置pH或pH阻抗监测导管。但随着研究的深入，发现食管HRM对GERD患者食管动力的病理生理学分类具有重要意义。
（1）食管胃连接部（esophagogastricjunction，EGJ）屏障功能评价
作为抗反流屏障的EGJ出现功能不全是GERD最根本的问题。EGJ是一个由膈肌脚（CD）和下食管括约肌（LES）组成的复合括约肌，其压力和形态会随时间变化，没有单一的HRM参数能够充分地概括EGJ功能。
因此，里昂共识建议采用两种不同功能的参数，一种参数能够描述EGJ的解剖形态，另一种参数能够概括其收缩活力。
①EGJ形态解剖
EGJ形态由LES和CD的关系定义，在HRM中被分为三型：1型是LES和CD重叠；2型是LES和CD的压力信号分离，但＜3cm；3型是LES和CD压力信号分离≥3cm。3型EGJ形态与降低的LES压力和低的吸气量相关，这与反流严重程度有关。具体如图4：
图4HRM中食管胃连接处的形态
在1型中，膈肌脚（吸气时明显）完全重叠在LES中，因此实际的LES压力是区分不出来的。在2型中，LES和CD部分分离，但呼吸反转点（RIP）仍位于CD水平，表现为吸气时LES压力带下降。其他特点是LES和CD分离＜3cm，且LES和CD之间压力槽的压力高于胃内压。在3型中，LES和CD之间分离≥3cm，且两者之间的压力在呼气时等于胃内压。然而，RIP在3a型中位于CD水平，而在3b型则升高至LES压力带水平。表现为在3a型中，吸气时LES压力降低，而在3b型中，吸气时LES压力升高。
②EGJ收缩积分
它的计算方法与远端收缩积分（DCI）相似，只是计算框涵盖的是三个呼吸周期（胃内压阈值以上）的LES和CD，随后除以三个呼吸周期的时间，得出的数据单位为mmHg·cm。循证证据表明EGJ-CI能鉴定出一部分严重屏障功能障碍的患者，故里昂共识推荐在3型EGJ形态时排除CD成分，并且在胃基线压力以上计算EGJ-CI（图5）。
图5GERD动力分类中使用的HRM参数
食管胃连接处收缩积分（EGJ-CI）测量的是EGJ屏障的功能，它使用软件工具来测量胃基线以上的EGJ长度和力。它包含静息状态下的三个呼吸周期，并对呼吸时间进行校正。远端收缩积分（DCI）测量的是平滑肌收缩力，它涵盖了收缩的长度、时间和幅度。在一系列的连续吞咽（MRS）后，当存在收缩保留（contractionreserve）时，DCI将增大到超过单次吞咽的平均DCI。
（2）食管蠕动功能
食管蠕动的特点可以用DCI来描述，它概括了过渡区之后区域的收缩力。mmHg·cm·s的DCI临界值与30mmHg的平均远端蠕动幅度相关，其中后者是最初定义无效吞咽的测压临界值。当异常时，GERD中的食管蠕动常常较弱。
从NERD到糜烂性食管炎，再到Barrett食管，蠕动功能障碍越来越常见。高比例的无效收缩增加了异常AET的可能，尤其是在平卧位时，并且增加反流症状的可能性。芝加哥分类将无效食管动力（IEM）定义为≥50%的吞咽中DCI＜mmHg·cm·s，这包括了弱的蠕动（DCI-mmHg·cm·s）和失败的蠕动（DCI＜mmHg·cm·s）的任意组合。失败的蠕动相比相似比例的弱的蠕动，其对异常AET的预测性更强。最大的反流负担见于收缩缺失（%吞咽的DCI＜mmHg·cm·s）。
（3）激发试验
激发试验主要包括多次快速吞咽（multiplerapidswallows，MRS）和快速吞咽挑战（rapiddrinkchallenge，RDC），是检查吞咽抑制完整性的激发试验。MRS是指5次2ml吞咽的间隔＜4s，而RDC是指30s内完成ml水的吞咽。里昂共识建议每次HRM研究至少需增加其中一种激发试验。
MRS后的收缩代表的是食管的“收缩保留”，里昂共识接受在HRM研究中采用MRS来评估无效食管动力或收缩缺失中的收缩保留，并承认MRS是被研究的最广泛的激发试验，它提供了一种计算性的简单终点（蠕动增强比：MRS后vs.MRS前），快速且易于操作。
RDC最重要的临床作用是鉴别EGJ梗阻和失弛缓症，它在前者中鉴定LES松弛，在后者中鉴定非松弛型EGJ上的扩大的压力梯度。因此，RDC最有助于发现失弛缓症中的全食管增压，鉴定增加的EGJ流出抵抗和揭示潜在的高收缩性。
（4）基于HRM结果的GERD动力分类
里昂共识赞成对GERD患者的动力进行分层分类，第一用LES-CD分离和EGJ-CI来评估EGJ形态和功能，第二将蠕动完整性分为正常、弱、中断或缺失，第三评估收缩保留。具体如表1所示：
表1基于HRM结果的GERD动力分类
四、里昂共识对GERD
诊断的推荐意见
里昂共识对在GERD范畴内对食管检查做了如下解释（图6），将结果分为三大类：即完全支持、在缺乏其他支持性证据的情况下无法下结论、排除GERD。
图6在GERD范畴内对食管检查的解释
（1）能明确反流的食管检查包括内镜下的重度糜烂性食管炎（LA-C和LA-D）、长段Barrett黏膜、消化性狭窄，或动态pH或pH阻抗监测中的远端食管酸暴露时间（AET）＞6%。
（2）内镜检查正常并不能排除GERD，但合并pH阻抗监测（停用PPI情况下）中远端食管AET＜4%和反流次数＜40次则为排除GERD诊断提供了支持性的证据。
（3）动态反流监测中的反流-症状相关性为反流引起症状提供了支持性的证据，存在反流-症状相关性时可能预测更好的治疗效果。当内镜和pH或pH阻抗监测无统一结论时，附加的证据可以增加GERD诊断的可信度，它们包括活检（组织病理学评分、细胞间隙增宽）、动力评估（高分辨率测压中的EGJ压力降低、食管裂孔疝和食管体动力降低）和新的阻抗参数（基线阻抗值、反流后吞咽导致的蠕动波指数）；然而，这些证据单独应用仍不能诊断GERD。
结语
GERD是临床上的常见病，但由于致病因素复杂、临床表现多样、对治疗的反应性不一，使得其在诊治方面仍存在许多挑战需面对和处置。里昂共识的亮点在于对能明确诊断和排除GERD的食管检测参数进行了定义，在未来GERD治疗策略应更注重患者的个体化特征。
参考文献：
[1]GyawaliCP,KahrilasPJ,SavarinoE,etal.ModerndiagnosisofGERD:theLyonConsensus[J].Gut,,67(7):-.
[2]RomanS,GyawaliCP,SavarinoE,etal.Ambulatoryrefluxmonitoringfordiagnosisofgastro-esophagealrefluxdisease:UpdateofthePortoconsensusandre中科白癜风医院微博白癜风怎么治才最好
