本文作者为广州市妇女儿童医疗中心麻醉科陈景晖余高锋雷东旭宋兴荣*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期上。
摘要
先天性食管气管瘘是由于先天性胚胎发育异常，造成气管与食管间由瘘道相连通，多伴有其他先天性畸形。食管气管瘘伴食管闭锁的新生儿可出现进食呛咳和反流，并呕出咽喉部分泌物，常因吸入性肺炎和呼吸窘迫出现危重情况，宜早期进行手术治疗。食管气管瘘复发是其术后较为严重的并发症。食管气管瘘复发再修补手术的术中麻醉管理关键在于呼吸道的管理，防止腹压过高造成通气不足。该麻醉管理的亮点在于气管导管做胃管巧用，高效稳定引流瘘口泄漏的气体，保障了肺足够通气；另外的亮点是术中可视支气管镜做食管镜巧用，协助外科医师于胸腔内定位瘘口，顺利完成手术。因是二次手术，胸腔粘连，患儿术中出血、渗液较多，需进行血液保护及纠正凝血功能。
1.病例介绍
患儿男，2个月26天，3.05kg，出生后因先天性食管气管瘘在我院接受食管气管瘘修补术，后因“进食后反复呛咳1周，加重1h”，考虑食管气管瘘复发，拟再次急诊行“食管气管瘘修补术”。
既往史：患医院，出生体重2.57kg，出生1d时喂食后出现咳嗽咳痰，出现咳血色泡沫样痰，胃管置管困难。胸部计算机体层摄影（CT）检查示：先天性食管闭锁并食管气管瘘（C型）可能性大。急诊以“先天性食管闭锁、新生儿肺炎”收治于新生儿外科。于3d后在气管内插管全身麻醉下行“右侧开胸食道吻合术+瘘口修补术”，手术过程顺利。34d后复查食管造影提示：吻合口相对稍窄，食管吻合口纵隔瘘。又13d后再次复查食管造影提示：先天性食管闭锁术后，吻合口相对稍窄（T4水平，最窄径约5mm），食管吻合口少量渗漏。双肺渗出性病变。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1术前访视
患儿2d前因病情较差转入重症监护治疗病房（ICU），给予高级生命支持，气管内插管呼吸机辅助通气，吸入氧浓度（FiO2）50%，压控通气模式，呼吸机参数较高，通气峰压30cmH2O（1cmH2O=0.kPa），频率30次/min，潮气量仅15~18mL，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）高达50~65mmHg（1mmHg=0.kPa）。
体格检查：体温（T）37℃，脉搏（P）次/min，呼吸频率（RR）41次/min，血压（BP）67/41mmHg，体重3.05kg，脉搏血氧饱和度（SpO2）80%~92%。专科情况：患儿一般情况差，口唇稍绀；胸廓对称无畸形，无局部膨隆或凹陷；呼吸急促，可闻及左肺大量湿啰音、右肺少量湿啰音；腹部膨隆，叩诊呈鼓音，肝下缘达脐线。已停留3.0#气管导管、胃管，左侧股静脉4F双腔深静脉导管。
辅助检查：复查食管造影提示（见图1）：先天性食管闭锁术后，吻合口相对稍窄，食管吻合口瘘，瘘管与支气管关系密切，未排除食管气管瘘可能。双肺渗出性病变。胸部X线摄影示：先天性食管闭锁术后，双肺纹理增多、增粗，右侧少量气胸，右肺向纵隔移位，两肺小斑片状模糊影，双上肺较明显。术前血气分析（FiO%）示：氧分压（PO2）87.8mmHg，二氧化碳分压（PCO2）59mmHg，氧合指数，肺功能损伤。
术前诊断：先天性食管闭锁并食管气管瘘术后、新生儿肺炎、食管气管瘘。拟行急诊手术：内镜支气管检查（预备于瘘口放置标记物）+剖胸探查+食管气管瘘修补+食管吻合+空肠营养管置入术。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1病例特点
患儿食管气管瘘术后复发，出生86d，体重3.06kg，一般情况差。肺部情况差：术前血气分析（FiO%）示PO.8mmHg，PCOmmHg，氧合指数，肺功能损伤；机控呼吸，呼吸机参数高；胸部X线摄影提示双肺纹理增多，右侧少量气胸，右肺向纵隔移位；两肺小斑片状模糊影（双肺渗出），双上肺较明显。循环差：多巴胺10μg·kg-1·min-1维持的情况下BP也仅是40/20mmHg。患儿腹胀，腹压高，肝边缘到脐线。外科准备欠充分，首先，没有很好地控制肺炎，患儿左肺闻及大量湿啰音；第二，未先进行胃造瘘术即开胸行瘘口修补术，术中可能出现高腹压，造成肺部通气障碍。患儿行二次手术，胸腔粘连会比较严重，分离过程可能出血较多。
2.1.2.2麻醉管理要点
基于以上原因，该手术的麻醉管理面临巨大的挑战：如何保障术中胃肠的持续减压和足够的肺部通气？患儿双肺功能很差，长时间反复双肺感染，以左肺为甚，左肺闻及大量湿啰音，PETCO2高达50~65mmHg。在此病情下，左侧卧位经右胸手术，术中能否耐受左侧单肺通气[1]？该如何保证通气？患儿行第二次手术，右胸腔可能粘连严重，影响术野，造成渗血，如何进行血液保护？另外外科医师能否顺利找到瘘口？
2.2术中麻醉管理
2.2.1入室后麻醉
入室后接麻醉机机控呼吸，压控通气模式，设定峰压为30cmH2O，呼吸频率为30次/min。予丙泊酚2mg/kg，顺阿曲库铵0.2mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg静脉诱导。麻醉后予左肱动脉穿刺置管测压。监护仪示：SpO%，心率（HR）次/min，PETCOmmHg，BP52/27mmHg。术中麻醉维持：丙泊酚4~12mg·kg-1·h-1，舒芬太尼0.2~0.4μg·kg-1·h-1，顺阿曲库铵0.4mg·kg-1·h-1，根据患儿生命体征调整药物剂量。
2.2.2术中实际麻醉情况
2.2.2.1支撑喉镜检查
首先行支撑喉镜检查瘘口并打算放细导丝到瘘口做定位标记。支撑喉镜进入主支气管后，支撑喉镜侧管接呼吸通路，麻醉机切换成手控模式。耳鼻喉医师探查瘘口位置，进镜直至气管隆突，可见隆突上方后侧一凹陷，考虑为瘘口所在位置，拟放置导丝。
导丝进入气管后，患儿SpO2开始逐渐下降，口唇发绀，胸廓起伏减弱、HR下降至80次/min，遂让外科医师立刻退镜、重新行气管内插管并手控辅助呼吸。监护仪未见PETCO2波形，听诊双肺呼吸音弱。支撑喉镜下再次明确气管导管位置无误，继续手控辅助呼吸，通气阻力大，潮气量仅5~10mL，患儿SpO2进行性下降至60%，HR进行性下降至50次/min，立即予心外按压心肺复苏，静脉注射肾上腺素0.1mg等抢救措施，无明显改善，患儿SpO2下降至20%，HR30次/min。此时发现患儿腹部较前明显膨隆，用大号吸痰管经口插入胃中吸引，吸出大量气体后，上腹部膨隆明显改善，胸廓有起伏，监护仪见PETCO2波形，SpO2开始回升至90%，HR恢复至次/min。为保持胃肠持续减压，吸痰管接吸引器持续吸引。患儿血氧SpO2维持在90%以上。
生命体征稳定后，支撑喉镜再进入气管放置导丝。此时患儿再次发生血氧、心率下降，调整胃部吸引管后患儿血氧、心率恢复。
大号吸痰管胃部减压效果不佳，考虑可能是位置不佳或者容易吸附贴壁。为能够保障手术过程中胃肠气体引流通畅，改用4.5#气管导管经口插入食管引流，插入到12cm的位置，可听到与呼吸机相同频率的喷射性气流，表明管端位于食管瘘口处。妥善固定气体引流管位置（见图2）。
2.2.2.2剖胸探查+食管气管瘘修补+食管吻合+空肠营养管置入
尝试改左侧卧位手术体位，观察15min，患儿通气及血氧能够维持，腹部膨隆无明显加重，遂开始剖胸探查。因右胸内粘连严重，渗血多，术野范围小，外科医师寻找瘘口非常困难。术中外科医师牵拉挪动肺部时，患儿数次出现血氧下降，停止操作后血氧能恢复。
外科医师在胸腔内探查2h，仍未寻找到瘘口。患儿出血多，凝血功能异常，需要输注浓缩红细胞纠正贫血，使用新鲜冰冻血浆和冷沉淀改善凝血，效果欠佳，使用纤维蛋白原、凝血酶原复合物、人造凝血因子Ⅶ后，凝血功能有明显改善，创面渗血明显减少。
此时麻醉医师考虑到可视支气管镜，遂将可视支气管镜放入食管探查瘘口位置。经过仔细探查，发现食管瘘口，有与呼吸频率一致的气泡冒出。外科医师通过支气管镜末端光源顺利在胸腔内找到瘘口位置，并修补好瘘口。患儿呼吸明显改善，潮气量增加至25~30mL，PETCO2降低至40mmHg。
术中患儿出现血氧下降时，予吸痰或胃部气体引流等处理。在右胸腔内找到瘘口后，血氧下降时则让外科医师夹闭瘘口，血氧恢复后继续手术。术程一共9h，术中总入量mL，其中晶体液mL，浓缩红细胞0.5U，血浆mL，冷沉淀1U，术中出血50mL，尿量mL。患儿术毕带气管导管送儿童重症监护治疗病房（PICU）继续监护。术中血气分析结果详见表。
3.讨论
3.1关于食管气管瘘
3.2先天性食管气管瘘患儿的术前麻醉管理
3.3先天性食管气管瘘患儿的术中麻醉管理
3.4先天性食管气管瘘患儿的术后麻醉管理
（以上内容略，详见全文）
