推荐意见强度分级:本指南依据的研究或文献证据分级和指南推荐分级系统，依据证据等级强度，将推荐意见分为A、B、C、D、E五个等级(表1)。一肠内营养(EN)支持通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管饲喂养称为肠内营养。1推荐摄入量1能量经肠道喂养达到~kcal·kg-1·d-1，大部分新生儿体质量增长良好。早产儿需提高能量供应量[约~kcal·kg-1·d-1，部分超低出生体质量(ELBW)儿可达kcal/·kg-1·d-1]才能达到理想体质量增长速度(。C级)2蛋白质足月儿2~3g·kg-1·d-1，早产儿3.5~4.5g·kg-1·d-11(1kg4.0~4.5g·kg-1·d-1;1~1.8kg3.5~4.0g·kg-1·d-1)。足月儿蛋白质∶热量=1.8~2.7g∶kcal，早产儿蛋白质∶热量=3.2~4.1g∶kcal。(C级)3脂肪5~7g·kg-1·d-1，占总能量40%~50%(。C级)4.碳水化合物10~14g·kg-1·d-1，占总能量的40%~50%(。C级)2喂养方式1母乳喂养尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿(A级)。但有下述情况者则应酌情考虑:1母亲为人类免疫缺陷病毒(HIV)和人类嗜T细胞病毒(HTLV)感染者，不建议母乳喂养(C级);2母亲患有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，治疗结束7~14d后可继续母乳喂养(E级);3母亲为乙肝病毒(HBV)感染或携带者，可在婴儿出生后24h内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养(C级);4母亲为CMV感染或携带者，其婴儿可以给予母乳喂养，但早产儿有较高被感染风险，可以采集母乳巴氏消毒后喂养(E级);5单纯疱疹病毒感染，如皮损愈合，可以母乳喂养(E级);6母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及乳房，可于停药24h后母乳喂养(E级);7母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质后，乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养(E级);8母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，母亲乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养(E级);9半乳糖血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养绝对禁忌症，应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方(E级)。2人工喂养经口喂养适用于胎龄≥32~34周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能协调的新生儿(A级)。管饲喂养：适应证1胎龄32~34周;2吸吮和吞咽功能不全、不能经口喂养者;3因疾病本身或治疗的因素不能经口喂养者;4作为经口喂养不足的补充(。E级)管饲途径口/鼻胃管喂养:是管饲营养的首选方法(A级)。喂养管应选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管(。E级)胃造瘘术/经皮穿刺胃造瘘术(PEG)，适用于长期管饲、食管气管瘘和食管闭锁等先天性畸形、食管损伤和生长迟缓(C级)经幽门/幽门后喂养，包括鼻十二指肠、鼻空肠、胃空肠和空肠造瘘/经皮空肠造瘘，适用于上消化道畸形、胃动力不足、吸入高风险、严重胃食管反流者(E级)管饲方式推注法:适合于较成熟、胃肠道耐受性好、经口/鼻胃管喂养的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者，需注意推注。管饲喂养的用量与添加速度(表2)(。E级)应根据新生儿的喂养耐受情况个体化增加奶量，并根据胎龄和出生体质量缩短和延长间歇时间。注:1)因为可能造成母乳分层，不建议用母乳进行持续喂养;2)可以从1ml/12h开始逐渐过渡为q2~3h3喂养指征无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者尽早开奶;出生体质量0g者可于出生后12h内开始喂养;有严重围生期窒息(Apgar评分5min4分)、脐动脉插管或出生体质量0g可适当延迟至24~48h开奶(E级)。4肠道喂养禁忌证先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻;怀疑或诊断NEC;血流动力学不稳定:如需要液体复苏或血管活性药多巴胺5μg·kg-1·min-1、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养(E级)5微量肠道营养(MEN)适用于无肠内营养支持禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，不属于营养性喂养(A级)。应生后尽早开始，以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注配方奶或母乳10~20ml·kg-1·d-1，可持续3~5d(。E级)3母乳和肠内营养配方选择母乳和婴儿配方乳适合新生儿各种方法和途径肠道喂养。1母乳首选母乳。母乳喂养至少持续至生后6个月(。A级)2母乳强化剂(HMF)如果母乳喂养量达到50~ml·kg-1·d-1(E级)，推荐体质量g的早产儿使用HMF(C级)。初始时半量强化，根据耐受情况增加至全量强化。出院时仍生长迟缓的早产儿应使用经强化的母乳喂养至少持续到矫正胎龄40周，或根据生长情况持续到胎龄52周(。E级)3早产儿配方适用于胎龄在34周以内或体质量2kg早产儿(。E级)4早产儿出院后配方适用于早产儿出院后持续喂养。出院时仍有生长迟缓的早产儿，建议定期监测生长指标以作出个体化喂养方案选择，生长指标达到生长曲线图的25~50百分位左右(用校正年龄)，可以转换成普通配方(。E级)5标准婴儿配方适用于胃肠道功能发育正常的足月新生儿或胎龄≥34周、体质量≥2kg的早产儿(。B级)6水解蛋白配方和游离氨基酸配方出生时有高度过敏风险的新生儿首选适度水解蛋白配方(C级);出生后已经发生牛奶蛋白过敏的新生儿，推荐使用深度水解蛋白配方或游离氨基酸配方(C级)。游离氨基酸配方由于其渗透压高，不适用于早产儿(E级)。不耐受整蛋白配方乳喂养的肠道功能不全(如短肠、小肠造瘘等)者，可选择不同蛋白水解程度配方(E级)。虽然水解蛋白配方营养成分不适合早产儿喂养，但当发生喂养不耐受或内外科并发症时可以考虑短期应用(。E级)7无(低)乳糖配方适用于原发性或继发性乳糖不耐受的新生儿，及肠道功能不全(如短肠和小肠造瘘)患儿(。B级)8特殊配方适用于代谢性疾病患儿(如苯丙酮尿症、枫糖尿病者)(。A级)4配方乳配制与保存配方乳配制前所有容器需高温消毒，配制应在专用配制室或经分隔的配制区域内进行，严格遵守无菌操作原则。病房内配置应即配即用。中心配制，应在配置完毕后置4°C冰箱储存，喂养前再次加温。常温下放置时间不应超过1~2h(。E级)1.5肠内营养的监测(表3)(E级)二肠外营养(PN)支持当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。1适应证1先天性消化道畸形:食道闭锁、肠闭锁等;2获得性消化道疾病:坏死性小肠结肠炎等;3早产儿(。E级)2途径肠外营养支持途径的选择主要取决于新生儿的营养需求量以及预期的持续时间，还应考虑新生儿的个体状况(血管条件、凝血功能等)(。E级)1周围静脉适用于短期(2周)应用，并且液体渗透压不超过mOsm/L(E级)。主要并发症为静脉炎。应注意:1无菌操作;2尽可能选择最小规格的输液管(。E级)。2中心静脉适用于液体渗透压高或使用时间长的情况。包括:1经外周静脉导入中心静脉(PICC)置管;2中心静脉导管(CVC);3脐静脉导管(仅适用于初生婴儿)。并发症包括:血栓、栓塞、感染、异位、渗漏、心脏堵塞等。脐静脉置管还可能引起门静脉高压、肝脓肿、肝撕裂、肠管缺血坏死等风险。应注意:1由接受过专业培训的医务人员严格按照标准操作进行置管和护理(A级);2中心静脉与周围静脉相比，可减少穿刺次数和导管使用数量(B级)。预计较长时间接受肠外营养的患儿，推荐使用中心静脉(。E级)注:qd(每日1次);q8h(每8h1次);qod(隔日1次);biw(每周2次);tiw(每周3次);prn(需要时用)3输注方式1全合一(All-in-One)脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖、维生素、电解质和微量元素等各种营养素在无菌条件下混合于一个容器中经静脉途径输注。对符合适应证的新生儿，全合一营养液可作为安全、有效、低风险的静脉营养液(C级)。优点是易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。缺点是混合后不能临时改变配方。配置时需注意肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配置室超净台内，严格按无菌操作技术进行配置。操作步骤为:1电解质溶液、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖或氨基酸溶液;2将脂溶性维生素注入脂肪乳剂;3充分混合葡萄糖和氨基酸溶液后，再与经步骤2配制的脂肪乳剂混合;4轻轻摇动混合液，排气后封闭;5贴上PN输液标签(病区、床号、姓名、PN的处方组分)。营养液应避光保存于2°C~8°C下。无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用(D级)。特别提醒:1全合一溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患儿输注该混合液完毕后24h;2电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中，且要注意:全合一溶液中一阶阳离子电解质浓度不高于mmol/L，二阶阳离子电解质浓度不高于5mmol/L;3避免在肠外营养液中加入液体或其他药物;4建议全合一溶液理化性质的稳定性需由药剂师审核(D级)。2多瓶输液氨基酸、葡萄糖电解质溶液和脂肪乳剂，采用输液瓶串联或并联的方式输注(C级)。适用于不具备无菌配制条件的单位。优点是灵活，对病情变化快的患儿(如ICU患儿)易于调整配方。缺点是工作量相对大，易出现血糖、电解质紊乱，且不利于营养素充分利用。需注意的是脂肪乳剂输注时间应20h。4肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。1液体量因个体而异，需根据不同临床条件(光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等)调整(表4)。总液体在20~24h内均匀输入。建议应用输液泵进行输注(。C级)2热量足月儿70~90kcal·kg·d，早产儿80~kcal·kg·d(E级)3氨基酸推荐选用小儿专用氨基酸。生后24h内即可应用(肾功能不全者例外)，从1.5~2.0g·kg-1·d-1开始，足月儿可至3g·kg-1·d-1，早产儿可增至3.5~4.0g·kg-1·d-1。氮∶非蛋白热卡=1g∶~kcal。(B级)4脂肪乳剂脂肪乳剂在生后24h内即可应用，推荐剂量从1.0g·kg-1·d-1开始，按0.5~1.0g·kg-1·d-1的速度增加，总量不超过3g·kg-1·d-1(C级)。早产儿建议采用20%脂肪乳剂(A级)。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂(B级)，橄榄油脂肪乳剂在短期内具有减轻脂质过氧化的作用(C级)。5葡萄糖开始剂量4~8mg·kg-1·min-1，按1~2mg·kg-1·min-1速度逐渐增加，最大量不超过11~14mg·kg-1·min-1(C级)。注意监测血糖。新生儿PN时建议血糖8.33mmol/L(E级)。不推荐早期使用胰岛素预防高血糖发生(A级)，如有高血糖(8.33~10mmol/L)，葡萄糖输注速度按1~2mg·kg-1·min-1逐渐递减，如4mg·kg-1·min-1仍不能控制高血糖，可用胰岛素0.05IU·kg-1·d-1(E级)。6电解质推荐需要量见表5(D级)。7维生素肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。新生儿肠外营养时的需要量见（表6）。因目前国内尚无小儿专用维生素制剂，临床上一般应用成人维生素混合制剂(E级)
8微量元素推荐量见表7。
因目前国内尚无小儿专用微量元素制剂，临床上一般应用成人微量元素混合制剂(E级)
5监测(表8)(E级)注:a血脂测定标本采集前6h内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液;qd(每日1次);qw(每周1次);biw(每周2次);tiw(每周3次);biw(每日2次);tid(每日3次);prn(需要时用);qid(每周4次);qow(隔周1次)
6肠外营养相关并发症
1.中心静脉导管相关血行性感染:长期应用肠外营养比短期者更易发病(D级);
2.代谢紊乱:如高血糖、低血糖、高三酰甘油血症、代谢性骨病。尤其应注意早产儿和长期应用者发生骨质减少(D级);
3.肝脏并发症:如胆汁淤积、肝损害。与肠外营养持续时间、坏死性小肠结肠炎和败血症有关(C级)，而与静脉高剂量蛋白质无关(B级)。尽早建立肠内营养可以降低胆汁淤积发病率和严重程度(C级)。
7出现下列情况慎用或禁用肠外营养(E级)
1.休克，严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液;
2.严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪乳剂剂量;
3.血浆TG2.26mmol/L时脂肪乳剂减量，如TG3.4mmol/L(mg/dl))暂停使用脂肪乳剂，直至廓清;
4.血浆间接胆红素μmol/L时减少脂肪乳剂剂量;
5.严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸;
6.严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。
三肠内联合肠外营养支持生后第1天即可开始肠内喂养(存在肠内喂养禁忌证者除外)，不足部分可由肠外营养补充供给(A级)。肠外营养补充热量计算公式为:PN=(1-EN/)×80，其中PN、EN单位均为kcal·kg-1·d-1(为完全经肠道喂养时推荐达到的热量摄入值，80为完全经肠外营养支持时推荐达到的热量摄入值)(。E级)
致谢:在本指南的修订过程医院丁国芳教授、王丹华教授，重庆医院包蕾教授，中山医院庄思齐教授，同医院李文斌教授，上海交通大医院朱建幸教授，浙江医院杜立中教授，医院汪健教授，上海交通大医院何振娟教授，复医院郑珊教授、曹云教授，医院熊英教授(按姓氏笔划顺序)大力支持和帮助，特此表示感谢!
参考文献略
来源
临床儿科杂志
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